Стадії раку

Зміст сторінки:

Під час досліджень злоякісних утворень, медики швидко зрозуміли, що сам розмір пухлини не можна застосовувати для визначення стадії раку. Бо інколи, навіть невеличкі новоутворення, створюють серйозну загрозу життю людини.

Наразі, щоби полегшити роботу лікарям та покращити шанси пацієнтів на виживання, враховуються мінімум три чинники, котрі характеризують рак: розмір основного вузла, ураження прилеглих лімфатичних вузлів та метастазування. Це – так звана класифікація TNM, її застосовують у клінічній онкології всього світу.

Навіщо треба стадіювати пухлини?

Злоякісні процеси здатні виникати в будь-якому відділі людського організму. Згодом, клітини, що безконтрольно розмножуються, з током крові, лімфи та іншими шляхами потрапляють до інших органів тіла і створюють нові вогнища раку. Це – метастази.

Саме від того, наскільки розвинулася пухлина, наскільки процес поширився організмом, залежить тактика лікування кожного, окремо взятого пацієнта.

Поділ захворювання на стадії, етапи, допомагає лікарям спланувати адекватну, ефективну й результативну схему боротьби з раком. Наприклад, на одній стадії хвороби, буде достатньо нескладного хірургічного втручання. На іншій – доведеться застосовувати курси променевої чи хімієтерапії.

Завдяки класифікації TNM, онкологи будь-якої країни матимуть інформацію, як треба вести пацієнта. Як його лікувати, вилікувати, або максимально подовжити тривалість життя, зберігши його якість.

Водночас загальноприйняті поняття щодо прогресування хвороби не зникли. Наприклад, 4 стадія розглядається як найбільш важка, а 1 – як найбільш перспективна в лікуванні.

Критерии TNM

Критерії TNM

За якими критеріями TNM оцінюють стадію раку?

У своєму класичному викладенні, класифікація TNM спирається на три критерії:

  1. Tumor – характеристика головного пухлинного вузла. Залежно від типу раку оцінюють глибину проростання новоутворення, його площу, об’єм.
  2. Nodulus – ураження пухлинними клітинами регіонарних лімфатичних вузлів. Перші відсіви злоякісних клітин, метастази, потрапляють саме в лімфовузли, найбільш наближені до хворої ділянки.
  3. Metastasis – віддалені метастази. Наприклад, у разі злоякісного ураження прямої кишки, це можуть бути відсіви в печінку.

Є в онкології такі процеси, щодо котрих стадії за TNM застосовувати не можна. Це – захворювання кровотворних органів (лейкози, лімфоми, лімфогранулематоз) та центральної нервової системи: головного, спинного мозку. Для них стадіювання також є, але застосовують інші критерії.

Щоб інформація була повнішою, до клінічної TNM (іноді пишеться як cTNM), додають показники за патологоанатомічними висновками, після операцій (pTNM) та характеристику злоякісності пухлини (GRADE). Проаналізувавши зібрані дані, встановлюють, яка саме стадія раку в пацієнта.

Стадіювання за параметрами пухлини

Критерій T, tumor, передбачає такі варіанти:

  • TX – оцінити первинну пухлину неможливо. Наприклад, коли її видалили під час якогось оперативного втручання.
  • T0 – первинний вузол не вдалося знайти.
  • Tis – вогнище знайдено і процес не поширився (in situ – на місці).
  • T1-T4 – різноманітні показники розміру, глибини проростання, об’єму знайденого новоутворення. В окремих випадках ще виділяють підкатегорії T1a, T2b та інші.

Перші стадії раку, зазвичай, обмежуються індексами T1-T2.

Запис типу pT1 або pT4 вказує, що оцінку критерію tumor здійснювали після оперативного висічення ураженої ділянки органу.

Стадіювання за лімфовузлами

Критерій N, nodulus, класифікують так:

  • NX – неможливо оцінити стан регіонарних лімфовузлів (л/в).
  • N0 – лімфовузли досліджено, метастази в них не знайдені.
  • N1-N3 – регіонарна лімфоїдна тканина уражена злоякісними клітинами.

Цифра біля N характеризує ступінь ураження л/в. Наприклад, при раку сечового міхура, N1 – це ураження одного регіонарного л/в, а N3 вказує, що процес поширився мінімум на 1 загальний клубовий (здухвинний) лімфовузол.

В окремих випадках виділяють також підкатегорії N1a, N2b та інші.

В онкології існує таке поняття, як сторожовий лімфовузол – перший елемент імунної системи на шляху відтоку лімфи від пухлини. Зазвичай, саме тут виникають перші регіонарні метастази. Якщо вони знайдені, то це вже не початкова стадія, треба припускати ураження й інших органів лімфатичної системи.

Сторожовий лімфовузол

Сторожовий лімфовузол

Онкологи призначають біопсію (або післяопераційне дослідження) сторожових лімфовузлів для оцінки поширення злоякісних клітин. Результати бувають такими:

  • (p)NX(sn) – неможливо оцінити стан сторожового лімфовузла;
  • (p)N0(sn) – метастазування не відзначається;
  • (p)N1(sn) – виявлено метастази.

Ці дані дають змогу спланувати масштаби оперативного втручання. Наприклад, (p)N1(sn) у разі пухлини простати в чоловіків або матки в жінок, уже потребує проведення тазової лімфаденектомії.

Для кращого розуміння стадії онкології, лімфовузли після операції ретельно вивчають. Так з’являються записи типу pN0, pN1–3. На основі цієї інформації планують тактику подальшого лікування пацієнта, чи є потреба в додаткових курсах променевої та хімієтерапії після оперативного видалення пухлини. Якщо клінічне рішення правильне – досягається тривала, або повна ремісія раку.

Стадіювання за віддаленими метастазами

Критерій M, metastasis, передбачає всього два варіанти:

  • M0 – метастазів у віддалених органах немає.
  • M1 – такі вогнища виявлено далеко від основного вузла.

Іноді, для зручності, після індексу M ставлять три літери, за якими можна визначити орган, у якому виявлені віддалені метастази. Наприклад:

  • PUL – легені;
  • HEP – печінка;
  • MAR – кістковий мозок;
  • BRA – головний мозок;

і так далі.

Віддалені метастази – це завжди загрозливо. Таке явище означає, що процес у просунутій стадії, навіть якщо tumor підходить під діагноз 1 стадія раку.

Стадії раку

Стадії раку

Коли метастаз виявляється не в регіонарних лімфовузлах, то він розглядається як віддалений (M1). На якій стадії з’являються метастази у віддалені органи та л/в – залежить від типу пухлини, її агресивності.

Ступінь злоякісності

Класифікація TNM характеризує анатомічні параметри новоутворення. І її застосовують, щоб оцінити ураження організму на поточний момент. Однак, щоби повно розуміти, наскільки швидко розвиваються клінічні стадії раку, застосовується ще критерій злоякісності, ступінь диференціювання клітин (GRADE).

Визначати цей показник варто з двох причин:

  • на момент виявлення процесу, тому що він дає змогу зробити прогноз щодо перспектив лікування;
  • в процесі терапії, для оцінки динаміки пухлини, як вона реагує на застосовану терапію.

Критерій G (grade) визначається гістологічно, за результатами біопсії або вивчення тканин, видалених під час операції. Буває таким:

  • GX – неможливо встановити ступінь диференціювання клітин;
  • G1 – новоутворення містить клітини з високим ступенем диференціювання, тобто вони безконтрольно розмножуються, проте зберегли багато ознак нормальних попередників;
  • G2 – процес із клітинним складом помірного (середнього) диференціювання, клітини активно діляться і втратили багато ознак, властивих здоровим клітинам цієї ж тканини;
  • G3 – пухлина низькодиференційована, за її клітинним складом дуже важко розпізнати первинну тканину, ріст йде активно;
  • G4 – недиференційовані клітини, діляться вкрай швидко, повністю втратили ознаки здорових клітин, а разом із ними – і чутливість до будь-яких чинників, котрі регулюють розмноження.

Чим нижчий ступінь диференціювання, тим швидше перша стадія раку перейде в наступну, тим швидше з’являться метастази й тим гірше захворювання буде піддаватися хімієтерапії.

Ізольовані пухлинні клітини

Це невеликі, до 0,2 мм діаметром злоякісні вогнища, котрі було виявлено під мікроскопом у лімфовузлах або в інших тканинах. Їх можуть знаходити, як після операції з видалення вже відомого ракового процесу, так і в разі біопсії, проведеної для уточнення діагнозу.

Такі скупчення не вважаються метастазами (N0, M0), але їх варто сприймати як початкову стадію раку.

Для окремих процесів, небезпеку визначають не за діаметром скупчення, а за кількістю злоякісних (малігнізованих) клітин. Наприклад, пухлини молочної залози вважаються N0, поки в л/в менше ніж 200 клітин. Виняток – клітини меланоми й раку шкіри Меркеля: навіть поодинокі, виявлені в лімфовузлі, їх потрібно відносити до стадії N1.

Можливі варіанти діагностичного висновку:

  • (p) N0 – у регіонарних л / в немає метастазів, визначення ізольованих клітин не проводилося;
  • (p) N0 (i-) – у регіонарних л / в немає метастазів, клітинні скупчення шукали морфологічними методами, не знайшли;
  • (p) N0 (i +) – у регіонарних л / в немає метастазів, ізольовані клітинні скупчення виявлені морфологічно;
  • (p) N0 (mol-) – у регіонарних л / в немає метастазів, ізольовані клітинні скупчення не морфологічними методами не виявлені;
  • (p) N0 (mol +) – у регіонарних л / в немає метастазів, ізольовані клітинні скупчення виявлені не морфологічним методом.

Морфологічні дослідження, це – з фарбуванням препарату та мікроскопією. Не морфологічні методи – аналіз ДНК, проточна цитометрія.

Стадіювання залишкових пухлин

В ідеальному випадку, операція допомагає повністю усунути злоякісні клітини й уражені пухлиною тканини. На жаль, 4 стадія раку (та й, часом, третя), не дають змоги здійснити таке радикальне втручання. Наприклад, коли пухлина проросла життєво важливий орган.

Тоді після операції проводять курс терапії й ще раз обстежують пацієнта. Висновок буває таким:

  • RX – оцінку провести неможливо;
  • R0 – не вдалося виявити залишки новоутворення;
  • R1 – залишкова пухлина виявлена ​​під час мікроскопічного обстеження (біопсія);
  • R2 – залишкова пухлина помітна під час макроскопічного огляду, вважай – неозброєним поглядом.

Останні два пункти не особливо убезпечують пацієнта і його родичів, тому що означають потребу в продовженні лікування раку. Бо ремісії в таких випадках не варто чекати, її не буде.

Спрощена класифікація

Звичайну людину велика кількість скорочень і латинських індексів тільки заплутує. Щоби спростити розуміння тяжкості процесу, у побуті (не в клінічній практиці), застосовуються більш прості формулювання:

Стадії раку - Спрощена класифікація

Стадії раку – Спрощена класифікація

  • 1 стадія раку вважається курабельною (виліковною). Пухлина невелика, високодиференційована, розташована компактно й не дала метастазів.
  • Рак 2 ступені характеризується більшими ризиками: більший розмір вузла, або він проріс глибоко, можуть виявлятися поодинокі метастази в регіонарних л / в.
  • При 3 ступені, хвороба розвинена, вийшла за межі органу, у якому зародилася. Відсіви, зазвичай, є, численні, обмежені регіонарними лімфовузлами.
  • Особливість раку 4 стадії – майже завжди існують віддалені метастази. Це означає, що хвороба набула широкого поширення і впоратися з нею буде вкрай складно.

Діагностичні підходи

Щоби зібрати максимум інформації, використовують усі доступні методи. На способи, що застосовувалися в діагностиці, вказує окремий індекс:

  • C1 – рентгенографія, ендоскопія;
  • C2 – КТ, МРТ, УЗД;
  • C3 – цитологія, гістологія;
  • C4 – діагноз встановлено після дослідження препарату, видаленого хірургічним шляхом.

Подібний індекс застосовують, щоб оцінити повноту обстеження пацієнта. Наприклад, за категорією діагностики С1 було виставлено рак 1 ступеня. Під час дообстеження рівня C2 і C3 – діагноз змінюється в більш важку сторону. Відповідно коригується й підхід до лікування.

Тактика лікарів залежно від стадії

Ми не можемо лікувати всіх пацієнтів однаково: з класифікації видно, скільки стадій у рака буває, наскільки складно і важливо вміти їх розрізняти.

Наприклад, у разі рака нирки T1 N0 M0, досить зробити лапароскопічну резекцію ураженої ділянки органу.

Коли ж виявлено ​​велику пухлину, у просунутій стадії розвитку раку або з високим ступенем злоякісності, питання, чи можна вилікувати рак самою лише операцією, розглядається колегіально. Зазвичай, у разі поширених процесів, операцію доводиться доповнювати попередніми та наступними курсами променевого, хімієтерапевтичного лікування.

На жаль, 3 стадія раку, наприклад – шлунку, часто виявляється стійкою до терапії. Після операцій відзначаються рецидиви, виникають нові метастази.

Тому, коли призначати хіміотерапію, променеве лікування – рішення індивідуальне, на нього впливають дуже багато чинників.

Шанси на одужання тим вищі, чим раніше виявлено ​​проблему. Запрошуємо проконсультуватися в лікарів, пройти скринінг на ті чи інші форми раку. При ранньому виявленні онкології – проводимо неінвазивні операції, котрі виліковують людину.

Список використаної літератури:
  1. Kattan M.W, Hess K.R., Amin M.B. et al. American Joint Committee on Cancer acceptance criteria for inclusion of risk models for individualized prognosis in the practice of precision medicine. CA Cancer J Clin 2016;66(5):370-4.
  2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Published February 21, 2017. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physi-cian_gls/f_guidelines.asp.
  3. Leivo M.Z., Sahoo D., Hamilton Z. et al. Analysis of T1 bladder cancer on biopsy and transurethral resection specimens: comparison and ranking of T1 quantification approaches to predict progression to muscularis propria invasion. Am J Surg Pathol 2018;42(1):e1-10. 
  4. James D. Brierley, Mary K. Gospodarowicz, Christian Wittekind. «TNM Classification of Malignant Tumours, 8th Edition». ISBN: 978-1-119-26357-9, December 2016.
  5. Wang, Chaobin et al. “Long-term follow-up results of fluorescence and blue dye guided sentinel lymph node biopsy in early breast cancer.” Breast cancer research and treatment, 10.1007/s10549-021-06196-6. 24 Mar. 2021.