Стадии рака

Содержание страницы:

Исследуя рак, медики быстро поняли, что на эффективность лечения влияет множество параметров болезни. Размеры узла и метастазы – это далеко не полный список факторов, которые нужно учитывать для стадирования рака, планирования эффективного лечения опухоли той или иной локализации. Чтобы облегчить работу онкологам, унифицировать диагнозы злокачественных новообразований, в 50-х годах XX века разработали первый вариант классификации TNM. С тех пор эта система не раз пересматривалась, совершенствовалась. И сейчас онкологи всего мира определяют стадии рака с ее помощью.

Почему важно стадировать опухоли?

Злокачественные процессы могут возникать в любом отделе человеческого организма. Со временем, бесконтрольно делящиеся клетки с током крови, лимфы или другими путями попадают в другие органы тела, вызывая там появление новых очагов рака. И от того, насколько развилась опухоль, насколько она распространилась по организму, зависит тактика лечения данного, конкретного пациента.

Деление заболевания на стадии помогает спланировать адекватную, эффективную и результативную схему борьбы с раком.

На одном этапе развития болезни будет достаточно несложной операции, на другом – потребуются курсы лучевой, химиотерапевтической терапии.

Классификация TNM дает онкологам любой страны информацию о том, как вести пациента так, чтоб вылечить его или максимально продлить жизнь с приемлемым ее качеством.

При этом не исчезли из обихода классические понятия степени прогрессирования болезни. Например – 4 стадия рака, как самая тяжелая или 1 – как наиболее перспективная в лечении.

Критерии TNM

Критерии TNM

По каким критериям TNM оценивают стадию рака?

В классическом виде, классификация TNM опирается на три критерия:

  1. Tumor – характеристика основного опухолевого узла. В зависимости от типа рака оцениваются глубина прорастания новообразования, его площадь, объем.
  2. Nodulus – поражение опухолевыми клетками регионарных лимфатических узлов. Первые злокачественные клетки из первичного очага отсеваются именно в прилежащие больному месту лимфоузлы.
  3. Metastasis – отдаленные метастазы. Например, при злокачественном поражении прямой кишки, это будут отсевы в печень.

Есть в онкологии такие процессы, к которым стадии по TNM не применимы. Это касается кроветворных органов (лейкозы, лимфомы, лимфогранулематозы) и центральной нервной системы: головного, спинного мозга. Стадирование для них тоже есть, но применяются несколько иные критерии.


Для полноты информации, к клиническому описанию TNM (иногда обозначается cTNM) добавляют показатели по патологоанатомической классификации (pTNM, оценка после операции) и степени злокачественности клеток опухоли (Grade). Анализируя собранные данные, устанавливают, 2 стадия рака у пациента или какая-то другая.

Стадирование по опухоли

Критерий T, tumor, предполагает такие варианты:

  • TX – оценить первичную опухоль невозможно (например, если она была удалена в ходе какой-либо операции);
  • T0 – первичный узел не найден;
  • Tis – очаг обнаружен, и он не распространился (in situ – на месте);
  • T1-T4 – различные показатели размера, глубины прорастания, объема обнаруженного новообразования. В отдельных случаях выделяют подкатегории T1a, T2b и другие.

Первые стадии рака, как правило, ограничиваются индексом T1-T2.

Запись типа pT1 или pT4 говорит, что оценку критерия tumor проводили после оперативного иссечения пораженного участка органа.

Стадирование по лимфоузлам

Критерий N, nodulus, классифицируют так:

  • NX – невозможно оценить состояние регионарных лимфоузлов;
  • N0 – лимфоузлы обследованы, метастазов в них не выявлено;
  • N1-N3 – регионарные лимфоидные органы поражены.

Цифра возле N характеризует степень поражения л/у. Например, при раке мочевого пузыря, N1 – поражение одного регионарного л/а, при N3 находят отсевы хотя бы в одном общем подвздошном лимфоузле.

В отдельных случаях выделяют подкатегории N1a, N2b и другие.

В онкологии встречается такое понятие, как сторожевой лимфоузел – это первый элемент иммунной системы организма на пути оттока лимфы от опухоли. Как правило, именно здесь возникают первые регионарные метастазы. Если они обнаружены, то это уже не начальная стадия, нужно предполагать поражение и других органов лимфатической системы.

Сторожевой лимфоузел

Сторожевой лимфоузел

Онкологи назначают биопсию (или послеоперационное исследование) сторожевых л/у для оценки распространения злокачественных клеток. Результаты бывают следующими:

  • (p)NX(sn) – оценить сторожевой лимфоузел невозможно;
  • (p)N0(sn) – метастазы не обнаружены;
  • (p)N1(sn) – есть метастазирование.

Такие данные помогают спланировать масштабы операции. Например,  (p)N1(sn) при опухоли простаты у мужчин, или матки у женщин, уже требует проведения тазовой лимфаденэктомии.

Для лучшего понимания стадии онкологии, лимфоузлы изучают после операции. Так появляются записи типа: pN0, pN1-3. Эту информацию используют для выбора дальнейшей тактики лечения: назначают или нет постоперационную химиотерапию, лучевую терапию. От адекватности выбора дальнейшего лечения зависит ремиссия рака.

Стадирование по отдаленным метастазам

Критерий M, metastasis, подразумевает всего два варианта:

  • M0 – метастазов в отдаленных органах нет.
  • M1 – такие очаги обнаружены далеко от основного узла.

Иногда, для удобства, после индекса M ставят три буквы, показывающие орган, где обнаружены отдаленные метастазы. Например:

  • PUL – легкие;
  • HEP – печень;
  • MAR – костный мозг;
  • BRA – головной мозг;

и так далее.

Стадии рака

Стадии рака

Отдаленные метастазы — это всегда настораживающий признак. Означает, что процесс продвинутый, даже если tumor подходит под диагноз 1 стадия рака.

Когда обнаруживается метастаз не в регионарные лимфоузлы, то он рассматривается как отдаленный (M1). На какой стадии появляются метастазы в отдаленные органы и л/у – зависит от типа опухоли, ее агрессивности.

Степень злокачественности

Классификация TNM характеризует анатомические параметры новообразования. И ее применяют, чтоб оценить поражение организма на текущий момент. Однако, чтоб понять, как быстро развивается рак, используется еще критерий злокачественности, степень дифференцировки клеток (GRADE).

Определять этот показатель стоит по двум причинам:

  • на момент выявления процесса, так как он позволяет сделать прогноз в отношении перспектив лечения;
  • в процессе терапии, для оценки динамики опухоли, как она реагирует на проводимую терапию.

Критерий G (grade) определяется гистологически, по результатам биопсии или изучения удаленных в ходе операции тканей. Бывает таким:

  • GX – невозможно установить степень дифференцировки клеток;
  • G1 – новообразование содержит клетки с высокой степенью дифференцировки, то есть они бесконтрольно размножаются, однако сохранили много признаков нормальных предшественников;
  • G2 – процесс с клеточным составом умеренной (средней) дифференцировки, который активно делится и утратил много признаков, свойственных здоровым клеткам этой же ткани;
  • G3 – опухоль низкодифференцированная, по ее клеточному составу сложно распознать исходную ткань, размножение активное;
  • G4 – недифференцируемые клетки делятся крайне быстро, полностью утратили признаки здоровых клеток, а вместе с ними – и чувствительность к факторам, регулирующим размножение.

Чем ниже дифференцировка, тем быстрее первая стадия рака перейдет в последующую, тем скорее появятся метастазы и тем хуже заболевание будет поддаваться химиотерапии.

Изолированные опухолевые клетки

Это небольшие, до 0,2 мм диаметром злокачественные очаги, выявленные под микроскопом в лимфоузлах или в других тканях.

Их могут находить как после операции по удалению уже известного ракового процесса, так и при биопсии, проведенной для уточнения диагноза.

Такие скопления не рассматриваются как метастазы (N0, M0), но их стоит воспринимать как начальную стадию рака.

Для отдельных болезней, опасность определяют не по диаметру скопления, а по количеству злокачественных (малигнизированных) клеток. Например, опухоли молочной железы считаются N0, пока в л/у меньше 200 клеток. Исключение – клетки меланомы и рака кожи Меркеля: даже единичные, обнаруженные в лимфоузле, их нужно относить к стадии N1.

Возможные варианты диагностического заключения:

  • (p)N0 – в регионарных л/у нет метастазов, изолированные клетки не определяли;
  • (p)N0(i-) – в регионарных л/у нет метастазов, клеточные скопления искали морфологическими методами, не нашли;
  • (p)N0(i+) – в регионарных л/у нет метастазов, изолированные клеточные скопления обнаружены морфологически;
  • (p)N0(mol-) – в регионарных л/у нет метастазов, изолированные клеточные скопления неморфологическим путем не обнаружены;
  • (p)N0(mol+) – в регионарных л/у нет метастазов, изолированные клеточные скопления обнаружены неморфологическим путем.

Морфологические исследования – значит с окрашиванием и микроскопией. Неморфологические методы – анализ ДНК, проточная цитометрия.

Стадирование остаточных опухолей

В идеальном случае, операция помогает полностью убрать злокачественные клетки и пораженные опухолью ткани. К сожалению, 4 стадия рака (да и, порой, третья), не позволяют провести такое радикальное вмешательство. Например, если опухоль проросла жизненно важный орган.

Тогда после операции проводят курс терапии и еще раз обследуют пациента. Заключение бывает таким:

  • RX – оценку провести невозможно;
  • R0 – не удалось выявить остатки новообразования;
  • R1 – остаточная опухоль выявлена при микроскопическом обследовании (биопсия);
  • R2 – остаточная опухоль заметна при макроскопическом исследовании, считай – невооруженным взглядом.

Последние два пункта не особо обнадеживают пациента и его родственников, так как означают что ремиссия достигнута не была и лечение нужно продолжать.

Упрощенная классификация

Обычного человека, обилие сокращений и латинских индексов только запутывает. Чтоб упростить понимание тяжести процесса, в обиходе (не в клинической практике), применяются более простые формулировки:

Стадии рака - Упрощенная классификация

Стадии рака – Упрощенная классификация

  • 1 стадия рака считается курабельной (излечимой). Опухоль небольшая, высокодифференцированная, расположена компактно и не дала метастазов.
  • Рак 2 степени характеризуется большими рисками: больше размер узла, или он пророс глубоко, могут обнаруживаться единичные метастазы в регионарные л/у.
  • При 3 степени, болезнь достаточно развита, вышла за пределы органа, в котором зародилась. Отсевы, как правило, есть, их немало, ограничены регионарными лимфоузлами.
  • Особенность рака 4 стадии – почти всегда есть отдаленные метастазы. Это означает, что болезнь получила широкое распространение и справиться с ней будет крайне сложно.

Диагностические подходы

Чтобы собрать максимум информации, используют все доступные методы. О способах, применяемых в диагностике, говорит отдельный индекс:

  • C1 – рентгенография, эндоскопия;
  • C2 – КТ, МРТ, УЗИ;
  • C3 – цитология, гистология;
  • C4 – диагноз установлен после исследования удаленного хирургическим путем препарата.

Подобный индекс применяют, чтобы оценить полноту обследования пациента. Например, с категорией диагностики С1 – выставлен рак 1 степени. При дообследовании уровня C2 и C3 – диагноз меняется в более тяжелую сторону. Соответственно, корректируется и подход к лечению.

Тактика лечения в зависимости от стадии

Мы не можем одинаков лечить всех пациентов: из классификации видно, сколько стадий у рака бывает, насколько сложно и важно уметь их различать.

Например, при раке почки T1 N0 M0, достаточно сделать лапароскопическую резекцию пораженного участка органа.

Когда же выявлена опухоль большого размера, в продвинутых стадиях или с высокой степенью злокачественности, можно ли вылечить рак одной только операцией – решается коллегиально. Как правило, при распространенных процессах, операцию приходится дополнять предварительным или последующими курсами лучевого, химиотерапевтического лечения.

К сожалению, 3 стадия рака, например – желудка, часто оказывается стойкой к терапии. После операций отмечаются рецидивы, возникают новые метастазы.

Поэтому, когда назначают химиотерапию, лучевое лечение – решение индивидуальное, на него влияют очень много факторов.

Шансы на выздоровление тем выше, чем раньше обнаружена проблема. Приглашаем проконсультироваться у наших докторов, не нужно ли пройти скрининг на те или иные формы рака. При раннем выявлении – проводим излечивающие неинвазивные операции.

Список использованной литературы
  1. Kattan M.W, Hess K.R., Amin M.B. et al. American Joint Committee on Cancer acceptance criteria for inclusion of risk models for individualized prognosis in the practice of precision medicine. CA Cancer J Clin 2016;66(5):370-4.
  2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Published February 21, 2017. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physi-cian_gls/f_guidelines.asp.
  3. Leivo M.Z., Sahoo D., Hamilton Z. et al. Analysis of T1 bladder cancer on biopsy and transurethral resection specimens: comparison and ranking of T1 quantification approaches to predict progression to muscularis propria invasion. Am J Surg Pathol 2018;42(1):e1-10. 
  4. James D. Brierley, Mary K. Gospodarowicz, Christian Wittekind. «TNM Classification of Malignant Tumours, 8th Edition». ISBN: 978-1-119-26357-9, December 2016.
  5. Wang, Chaobin et al. “Long-term follow-up results of fluorescence and blue dye guided sentinel lymph node biopsy in early breast cancer.” Breast cancer research and treatment, 10.1007/s10549-021-06196-6. 24 Mar. 2021.