Часто вспоминаю своего учителя и научного руководителя профессора Александра Васильевича Фединца, многопрофильного хирурга, известного не только нашим краянам, но и медицинскому мировому сообществу, друзьями которого были хирурги: академики Углов, Петровский, Вишневский, Петров, всех не перечислишь.

Александр Васильевич в 20-е годы прошлого века проходил медицинские студии в Праге. В то время Чехия была не только цивилизованной европейской страной Европы, но и с высоким уровнем демократии. Я часто вспоминаю его рассказы и воспоминания о тех или иных нестандартных случаях и путях их преодоления. Помню, как он рассказывал после хирургического вмешательства по поводу раков желудка, желчного и мочевого пузырей, почек: «Откуда они берутся? Я за годы учебы в Праге видел всего один рак», – тихим своим голосом сказал будто себе, устало садясь в кресло в ординаторской. Так было чуть ли не после каждой тяжелой операции. Это фактически был клинический операционный разбор с акцентом, почему операция сделана так, а не иначе, какие могут возникнуть осложнения в послеоперационном периоде и как их избежать. Нет четкого ответа на вопросы опытного профессора – откуда они берутся – и сегодня. По моему мнению, генетика здесь ни при чем, и я не убежден, что наши предки виноваты в частом заболевании их чад раком. Виноваты мы сами, нарушив экологическую гармонию. О другим причинах не буду вспоминать, они вам известны.

Не спешил бы возвращаться к теме опухолей, если бы не обратились ко мне за помощью двое больных. Один наш краянин, второй – из Волынской области.

Первый – И., 71 год, оперированный в марте прошлого года по поводу рака мочевого пузыря. Ему якобы удалили опухоль мочевого пузыря, но почему-то сделали и удаление аденомы простаты. Почему это было так проведено? Много вопросов. Была ли сделана дооперационная биопсия опухоли мочевого пузыря и биопсия простаты? Верна ли была трактовка компьютерной томографии, и правильно ли была последняя сделана? Но на сегодняшний период это для больного уже не имеет существенного значения. Я вспоминаю об этом не для того, чтобы кого-то осудить, а для того, чтобы те или кто-то, проведшие такое оперативное вмешательство, сделали вывод и, действительно, придерживались принципа: семь раз отмерь, один раз отрежь. Это я уже неоднократно отмечал. Возможно, пациент бы и не обращался в наш медицинский центр, если бы у него в моче не появилась кровь. Он был нами тщательно обследован. При ректальном обследовании пальпируется увеличенная, каменистой жесткости, простата. Стенка прямой кишки не утолщена.

Во время УЗИ обнаружены большие размеры простата и опухоль в области треугольника мочевого пузыря, которая переходит на левую стенку с прорастанием в левый глазок, поскольку слева имеет место уретерогидронефроз.

Сделана компьютерная томография органов брюшной полости с пероральным контрастированием (томогексол 300). Метастазов опухоли в органы брюшной полости и лёгкого нет.

Выявлена гидронефротическая трансформация левой почки с атрофией кортикомедулярного слоя и резким расширением левого мочеточника по всей протяженности. В паранефральной клетчатке – тяжесть, как следствие перенесенного воспалительного процесса. Эти изменения свидетельствуют о том, что нарушение оттока мочи из левой почки и привело к описанным изменениям. Процесс старый и начался он еще до проведения первой операции.

Отмечается неравномерное утолщение задней и левой боковой стенок мочевого пузыря за счет (?) инфильтрации со стороны деформированной бугристой и неоднородной предстательной железы, то есть простаты. Вопросительный знак я поставил только потому, что происхождение опухоли будет установлено во время гистологического ее исследования.

Отмечается тяжесть перивезикальной жировой клетчатки и утрата четкости жирового треугольника между левым семенным пузырем и задней гомолатеральной стенкой мочевого пузыря. Визуализируются цепочки лоханочных лимфатических узлов размерами до 3-5мм. На уровне сканирования отмечаются грубые дегенеративные конфигурации позвоночника без признаков деструкции.

Компьютерная томография: признаки рака предстательной железы с прорастанием в мочевой пузырь. Хорошо, что еще нет отдаленных метастазов, а только прорастание в соседние органы из мочевого пузыря в предположительно простату или наоборот. Исходя из имеющихся данных, возникает еще один вопрос: проведено ли больному оперативное вмешательство и после него лечение было правильным и адекватным? Несмотря на неизвестное нам пока гистологическое исследование, можно сказать, что, скорее всего, операция удаления опухоли не была проведена в полном объеме. Оглядываясь на сроки, это была пролонгация роста опухоли, а не рецидив.

Анализируя полученные данные, нами было принято решение: независимо от происхождения опухоли – либо из мочевого пузыря, либо из простаты, в связи с тем, что опухоль продолжает расти, дает кровотечение и привела к левосторонней уретерогидронефротической трансформации с атрофией паренхимы почки, больному показана операция – радикальная простатоцистэктомия. В возможности ее проведения, несмотря на предвидение трудностей и осложнений, о которых были предупреждены больные и родственники, мы были уверены. Согласие пациента и родственников дало шанс для лишения больного опухоли и продления жизни.

Нижнесерединным разрезом брюшной стенки был внебрюшинно выделен мочевой пузырь. Прошито дорзальное венозное сплетение. Однако при отделении простаты от прямой кишки возникли значительные трудности. В таких случаях риск повреждения кишки повышается. Слава Богу, все обошлось без такого нежелательного осложнения. В моей практике оно однажды имело место, и все обошлось. При осмотре макропрепарата обнаружена опухоль треугольника мочевого пузыря, прорастающая в левый глазок и простату.

Гистологическое исследование подтвердило, что опухоль имеет происхождение не из простаты, а из мочевого пузыря – разрастание переходного клеточного рака. Опухоль прорастает во все слои мочевого пузыря и простаты, паравезикальную клетчатку и семенные пузырьки. Лимфоузлы – рисунок сохранен, истощение и явления неспецифического лимфаденита. Злокачественного роста в лимфоузлах не обнаружено. Предстательная железа – фиброзная железистая гиперплазия и явления хронического неспецифического простатита. Конечный вывод – рак мочевого пузыря с прорастанием в простату и семенные пузырьки – Т4 N0M0 ст. 4.

Второй больной М., 62 года, поступил в тяжелом состоянии, с катетером в мочевом пузыре и профузной гематурией. 4 года назад ему была произведена резекция толстого кишечника по поводу рака. Год назад — биопсия простаты, поскольку беспокоили боли в области брюшины над лоном и дизурические явления. Вывод – рак простаты. Проведена кастрация. Назначена гормонотерапия. Улучшения не было. Наступила острая задержка мочи. В мочевой пузырь введен постоянный катетер. В Рождественские праздники появилась гематурия. Лечился в урологическом стационаре. Кровотечение из пузыря не прекратилось и продолжается.

Во время осмотра больного создалось впечатление, несмотря на его анемический вид, что сможем ему помочь. И когда я сделал ультразвуковое и пальцевое, через прямую кишку, обследование, я сам побледнел. Опухоль, расположенная под мочевым пузырем больших размеров, выпирает в участок заднего прохода, прорастает в лоне кости. Удаление такой опухоли, какого бы происхождения она ни была, невозможно. Скорее всего, это рецидив опухоли прямой кишки. Больной и жена умоляли провести дополнительные обследования: «А может оказаться, что вы сможете ее удалить?» Трудно мне было подбирать слова, чтобы больной и жена поняли свое и мое положение. Такого роста опухоли предстательной железы за все годы моей урологической практики я не встречал.

Делать выводы по приведенным фактам нелегко. Не в пользу они ни больным, ни врачам.

Степан Биляк