Гнойное воспаление полостной системы почки – пионефроз, в урологической практике встречается чаще чем карбункул почки и апостематоз. Этому, кроме инфекции, способствуют различные факторы, которые приводят к нарушению оттока мочи из почки. К ним относятся: врожденная патология мочевыделительной системы, обтурация мочеточников камнями, рубцовыми их сужениями, туберкулезным поражением… Итак, пионефроз является вторичным процессом, следствием инфицирования. К счастью, как и карбункул и апостематоз, эта патология в большинстве случаев односторонняя, хотя, при наличии камней в обеих почках или мочеточниках, может быть и двусторонняя. Мне приходилось оперировать больных с пионефрозом единственной почки, причиной которого был коралловидный камень. Больная Н., 56 лет, медицинская сестра, которой еще в молодости удалили противоположную почку по поводу коралловидного камня. В то время эти камни либо не оперировали, либо удаляли камень вместе с почкой. Около 20 лет камень находился в почке. Безусловно, что не только он, но и сопутствующий воспалительный процесс были причиной нарушения оттока мочи из почки. Еще до недавнего времени, пионефроз был показанием к удалению почки. У больной Н. пришлось не только удалить коралловый камень, но и произвести коррекцию пиелоуретерального сегмента. С момента операции прошло более 20 лет. Не часто, но, слава Богу, вижусь с этой пациенткой.

Но, к сожалению, приходится оказывать оперативную помощь больным с пионефрозом в терминальной стадии, когда паренхима почки полностью уничтожена и выглядит как мешок с гноем. Наступает атрофия сосудов почки. Гной настолько ограничен, что находится будто в капсуле, что не всегда приводит к интоксикации. В таких случаях дает о себе знать больному объем и прогрессирующее увеличение этого рудимента почки. Тогда уже без операционного вмешательства не обойтись. И заключается оно в удалении этого гнойного резервуара. Больная Е. 67 лет в течение 8 лет знала, что имеет пионефроз правой почки. Страх перед оперативным вмешательством не позволил ей согласиться на операцию. Напрасно я ей говорил, что от операции не надо отказываться, на нее необходимо молиться, потому что во многих случаях операция является спасением жизни больного. Пациентка была матерью моих друзей. Я довольно часто бывал у них дома и имел возможность убеждать ее в необходимости удаления так называемой почки, потому что паренхимы там уже не было. Был мешок с гноем. И только когда этот мешок начал быстро увеличиваться, и появилось высокое артериальное давление, превышавшее цифру 250, больная дала согласие на оперативное лечение. После операции прожила еще четыре года. Гипертоническая болезнь привела к значительным нарушениям сердечно-сосудистой деятельности, что и стало трагической причиной (так мне тяжело употреблять слово «смерть»). Следует отметить, что операция не всегда проходит гладко. Воспалительный процесс, наличие соединений с соседними тканями и органами затрудняет операцию. Безусловно, ее не проведет уролог, который кроме обрезания и кастрации ничего больше не делал и, как говорилось в анекдоте о Никите Хрущеве, нигде и никогда не учился.

Піонефроз

Не могу не вспомнить и маму высокого чиновника, который и 10 лет назад и сейчас, пользуется благами не плодотворного труда, а умением держаться, как… – не хочу писать что, на плаву. Его маму перевели ко мне в урологическое отделение из городской больницы. Почти 80-летняя женщина здраво оценивала ситуацию, в которой оказалась. Камень лоханки больших размеров затруднял отток мочи из почки. Хронический калькулезный пиелонефрит перешел в пионефроз. Контралатеральная почка не обладала функциональными способностями молодого возраста. Пациентка без лишних убеждений согласилась на операцию. «Степан Томович, раз вам доверяет мой сын, то и я вам доверяю – заявила, искренне веря и сыну и мне. Делайте, что считаете нужным». Кроме того, она напоминала мне мою маму. Такая кроткая, доверчивая, искренняя, с такими морщинами на лице… Две недели вечерняя температура не была ниже 38 градусов. И это несмотря на применение высокоэффективных антибиотиков и грамотно проведенной дезинтоксикационной терапии. Постоянные боли в области почки в покое и особенно при движениях, общая слабость. «Наверное, кончина моя уже близко» – с грустью добавляла.

Меня не оставляли размышления. Как лучше поступить? Удалить почку вместе с камнем или удалить камень и дренировать лоханку? Хронический воспалительный процесс в почке и вокруг нее может привести к трудностям и осложнениям во время нефрэктомии. Камень больших размеров, его определение не повлечет за собой никаких трудностей и вне почечной лоханки найти, выделить и раскрыть не будет трудно. Привычным для меня малым разрезом, сделал доступ к почке, нащупал камень, разрезал над ним лоханку, удалил камень диаметром 3см и наложил пиелонефростому. Через 10 дней пациентку выписал домой. Молоденькая сестричка урологического отделения каждый второй день приходила к ним домой, перевязывала. Знаю, что пациентка, слава Богу, жива.

Как вы уже знаете, уважаемые читатели, есть два пути возникновения пионефроза. Несмотря на идентичность медицинского центра и морфологических изменений, по механизму развития инфицированный гидронефроз отличается от пионефроза. При инфицированном гидронефрозе первичным является расширение чашечно-лоханочной системы, а вторичным – присоединение воспалительного процесса. Пионефроз возникает при бурном развитии воспаления в паренхиме почки с ее гнойным расплавлением и деструкцией. Общим для обоих путей развития гнойного процесса является наличие в полостной системе почки гноя. Правда, при пионефрозе на поздних снимках еще можно найти функциональные возможности почки. Да и профилактика инфицированного гидронефроза и пионефроза разная. Ликвидация обтурационного процесса до инфицирования сохранит почку от атрофии. А своевременное назначение эффективной противовоспалительной терапии не допустит развития пионефроза. Гнойный процесс при гидронефрозе приводит к увеличению почки, а пионефроз – к ее сморщиванию. Но, как в народе говорят – хрен редьки не слаще. В этих ситуациях можно потерять почку. Риск двустороннего процесса или возникновение его, уже после потери почки, ставит под угрозу жизнь больного.

Не исключены случаи, когда пионефроз возникает на фоне нарушенной функции противоположной почки. В этой ситуации необходимо приложить все усилия и умения для сохранения пионефротической почки. Оперативным путем накладывают пиелонефростому, то есть отводят навоз из почки. Если причиной пионефроза или инфицированного гидронефроза является камень, то его обязательно удаляют. Мне пришлось оперировать пожилую женщину с двусторонним коралловидным нефролитиазом и хронической почечной недостаточностью с обеих сторон однократно. В правой почке камень занимал всю полостную систему почки. Чашечно-лоханочная система была умеренно расширена. Слева – почка чрезмерных размеров и наличие в ней, а точнее в мешке из нее был навоз. Сначала мы удалили коралл из правой почки, оставив пиелонефростому для отвода из нее мочи. Затем начали операцию на левой почке, представлявшей собой футбольный мяч. Отсосав около 3 литров гноя, удалили коралловидный камень. Эти камни я хранил до недавнего времени. Они вместе с обеих почек имели вес более 500 г. Несмотря на то, что справа проведена секционная нефрэктомия с исключением артериального кровотока, операция на левой почке была более сложной. Приходилось выделять почку из соединений от кишечника, селезенки, поджелудочной железы… В послеоперационном периоде нормализовались показатели мочевины и креатинина крови. На это можно было рассчитывать. Ведь были освобождены мочевые пути правой почки и отсутствует интоксикационное действие гноя левой.

Безусловно, после операции по поводу пионефроза необходим надзор больного по месту жительства, несмотря на характер проведения оперативного вмешательства, которое практически должно быть срочным.

За последние годы, когда я еще был на государственной работе, являясь заведующим урологическим отделением Ужгородской ОКЛ, мы наладили центральную диспансеризацию. В назначенное время и день пациент приходил в поликлинику на консультацию к врачу, который проводил оперативное вмешательство и не только потому, что урологи в районах говорили: «Чего вы пришли ко мне? Идите в Ужгород, к тем, кто вас оперировал». А потому, что как говорят в народе: «Чужими руками только жар загребать». Это уже была этика и новые коммерческие отношения к больным и между врачами, которые не гнушались и не брезгуют и теперь, даже клеветой на коллег. Но Бог им судья. И в этом мы часто убеждаемся.

Пациенты, имеющие все основания для инфицирования гидронефроза и появления пионефроза, должны помнить хотя бы о прочитанном в этой небольшой статье.

Степан Биляк