К сожалению, несмотря на богатейший арсенал антибиотиков, нагноение почек и в настоящий период несет в себе угрозу для многих больных. Помню давно прошедшие годы. В памяти больные с запущенными гнойными поражениями почек, как по вине самих больных, так и по вине, это невозможно не признать, потому что и сейчас есть такие случаи, врачей. Большинство больных поступало, когда гнойный процесс выходил за пределы почки и приводил к септическому состоянию. Подавляющее большинство пациентов болело сахарным диабетом. Не всегда у таких больных есть возможность сохранить не только почку, но и жизнь. К счастью, у 95% воспалительный процесс развивается только в одной почке. Но инфекция, гематогенным путем попав в противоположную почку, может привести к ее нагноению. Наверное, все знают, что собой представляет гнойник – фурункул, локализацией которого является кожа. Так вот, карбункул, не что иное, как слияние нескольких фурункулов в один конгломерат, который и называется карбункул.

Карбункул почки – гнойно-некротический процесс в корковой части почки (почка имеет корковый, медуллярный слои и полостную систему – лоханка, чашечки) с образованием ограниченного инфильтрата в виде пирамиды, вершина которой направлена в ее полостную систему. Из любого очага воспалительного процесса в организме, в том числе из кариозных зубов, инфекция в виде септического эмбола попадает в почечную артерию, приводит к септическому инфаркту почки, продолжает развитие в ткани почки, в результате наступает гнойно-некротический процесс. В зоне окружения пораженного участка возникает воспалительный процесс и образуется грануляционный вал, который делает невозможным проникновение инфекции в соседние ткани почки. Но воспалительный инфильтрат распространяется на чашечки и лоханку почки. В околопочечной клетчатке развивается реактивный отек, с последующим гнойным воспалением. Как видите, уважаемые читатели, карбункул почки не является мгновенным образованием. Дело в том, что мы не всегда придаем значение появлению симптомов любой болезни. Несвоевременно обращаемся к врачу и не только потому, что за все теперь необходимо платить, а из-за нашей украинской ментальности. Так было и тогда, когда нас силой заставляли проходить медосмотры, и так будет до тех пор, пока не осознаем, как наши собратья за границей, что здоровье очень ценная вещь и к нему надо относиться с уважением, чтобы оно, как и любое дело, не попадало в «химчистку», то есть в больницу, из которой не всегда можно выйти, имея нормальный вид, или, как говорится, – не вперед ногами. Карбункулы бывают разных размеров. От нескольких миллиметров до 6-8 см в диаметре. В два раза чаще карбункул локализуется в правой почке, в верхнем ее полюсе.

Карбункул

У 40% больных карбункул почки осложняется апостематозным нефритом, который нередко является отдельным заболеванием почек. В том же корковом слое почки, под ее капсулой, возникает множество мелких гнойников. По тяжести клинического протекания, трагическим последствиям, апостематоз ничем не отличается от карбункула, разве что более сложной диагностикой. Помню 1977 год – мое возвращение в областную клиническую больницу. На доцентском обходе доложили о молодой учительнице, температура которой достигала 39 градусов. Боли в области правой почки. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Повышенная скорость оседания эритроцитов. На рентген-снимках сохранена функция почки. Анализ мочи в норме. В крови – лейкоцитоз. Я обратил внимание на отек правой почки. Она была увеличена по сравнению с левой. Напрасно я настаивал, что у больной имеет место апостематозный нефрит. К сожалению, этот диагноз был подтвержден патологоанатомом. Больную могла спасти только срочная операция.

Иногда, в редких случаях, карбункул почки может «прорваться» в полостную ее систему, что приводит к дренированию гнойника с последующим рубцеванием и оздоровлением, но надеяться на это очень и очень рискованно, потому что летальность без операции более 75%. Возбудителем карбункула может быть любая инфекция, даже непатогенная или условно патогенная, особенно если больной истощен из-за постоянного недоедания или переноса болезней. Спровоцировать карбункул могут нарушения обменных процессов, и в первую очередь углеводных (сахарный диабет), функции желудочно-кишечного тракта, почек, печени, иммунной системы и при авитаминозе.

Клиническая картина карбункула имеет ряд общих симптомов с другими острыми воспалениями почек. К ним относятся: боли в области пораженной почки, высокая температура, интоксикация, озноб, тошнота, рвота, общая слабость, проливной пот, функциональные нарушения жизненно важных органов и систем, наличие лейкоцитов в моче, высокий лейкоцитоз крови. Но в отличие от острого пиелонефрита и его осложнений, лейкоциты в моче появляются не в первые дни заболевания. Имея такой лабораторный анализ, урологи начинают думать о хирургических заболеваниях соседних органов: острый холецистит, панкреатит, аппендицит, а иногда и о непроходимости кишечника и выставляют диагноз – острый живот. Больного часто госпитализируют в хирургическое отделение. У пожилых людей течение клинической картины карбункула почки еще более осложнено. Если карбункул локализован в верхнем полюсе, он может осложниться плевритом. Карбункул может протекать и по типу патологии органов кровообращения. В таких случаях доминируют симптомы поражения сердца и кровеносных сосудов. У больных с тенденцией к гипертонии, тахикардии, повышается артериальное давление. Возникают симптомы острой дистрофии миокарда, сердечной недостаточности. Повышение сахара в крови, особенно у тех, у кого до заболевания не диагностирован сахарный диабет. Таких пациентов госпитализируют в терапевтические отделения с жалобами на боли в области сердца, одышку, высокое артериальное давление, головные боли… К сожалению, в таких случаях, конечный диагноз устанавливают только при вскрытии патологоанатомы.

Помню, что осложнения карбункула почки нередко бывали не только причиной ложных диагнозов, но и ложной трактовки терапевтическими специалистами показаний к лечению у больных с установленным правильным диагнозом карбункула и апостематоза почки. Они, установив сопутствующий профильный диагноз, считают необходимым указывать урологу и анестезиологу проводить или не проводить оперативное лечение, несмотря на абсолютные показания к операции. Этим усложняют работу хирургу и анестезиологу, которые несут профессиональную и нравственную ответственность перед больными, родственниками и Богом. Более того, некоторые урологи и анестезиологи шли на поводу у них. Консультанты должны определить только диагноз и состояние больного, а решение дальнейшего лечения не их компетенция. Только вместе, уролог, анестезиолог и больной и родственники определяют оптимальный вариант оказания помощи. На операционной клинической конференции принимается окончательное решение. Коллегиальное заключение базируется на полноте обследования больного. И если больной не обследован в полном объеме, то оперативное лечение откладывают до выполнения рекомендаций конференции. Со времени коллективного обсуждения оперативного лечения на конференции ответственность за больного несут врачи, принимавшие в ней участие, и администрация больницы. Но из своего опыта работы свидетельствую, что участники конференции «находили» недостатки в историях болезней уже после оперативного лечения, по назначению администрации больницы или управлению здравоохранением, будто они не причастны к решению судьбы больного. Такая ситуация возможна только там, где руководство не на своем месте. Эта проблема очень серьезная. Ей придется посвятить отдельную страницу с конкретными фамилиями и должностями, с приведением высказываний коллег не на камеру. Больные, если и попали в число 25%, и остались в живых, то почка рубцуется, уменьшается и очаг инфекции остается. А это значит, что наступит почечная недостаточность, а то и рецидив заболевания, чаще у больных сахарным диабетом. Как мы уже упоминали, диагностика карбункула, а тем более апостематоза, сложна. Не стану перечислять всех составляющих для установления диагноза. Скажу, что внимательный расспрос жалоб, анамнеза и объективное обследование уже половина диагноза. Жаль, что большинство нынешних специалистов пренебрегают или не придают должного значения этому участку диагностики.

После беглого осмотра пациента направляют на УЗИ. А там очередь. Больной ослаблен, его нужно обследовать и госпитализировать в урологический стационар. Ультразвуковое обследование дает четкую картину карбункула и даже апостематоза. Но одного лишь УЗИ недостаточно. Необходимо проводить рентгенологическое обследование. Начинать необходимо с рентгеноскопии грудной клетки и брюшины. При этом можно констатировать ограниченное движение диафрагмы на стороне пораженной почки и наличие в реберно-диафрагмальном углу жидкости или гноя, что свидетельствует о воспалительном процессе в почке. На обзорной урограмме наблюдается увеличение одного из сегментов почки, тени камней в почке, исчезновение контуров поясничной мышцы за счет отека почки и околопочечной клетчатки.

На внутривенных урограммах выявляют деформирование и сужение контуров чаши и лоханки. Иногда трудно отличить карбункул от опухоли почки. Ангиография (сосудов) почки дает четкий ответ о диагнозе. Правда, этот метод диагностики все же агрессивен. Информативна компьютерная томография с контрастом, которая позволяет установить правильный диагноз, объем и место поражения почки. Лечение карбункула и апостематоза, а тем более если последний является осложнением предыдущего, оперативное немедленное вмешательство заключается в вырезании карбункула, декапсуляции почки и дренировании с проведением дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. При значительном повреждении почки производят резекцию полюса, а то и нефрэктомию.

Надеюсь, уважаемые читатели, что ознакомившись и с этой важной проблемой, будете внимательнее к своему здоровью, а конкретно, к инфекционным заболеваниям почек. А мы со своей стороны уверяем вас, что в нашем медицинском центре получите квалифицированную, современную медицинскую помощь.

Степан Биляк