Гнійне запалення порожнинної системи нирки – піонефроз, в урологічній практиці зустрічається частіше ніж карбункул нирки та апостематоз. Цьому, окрім інфекції сприяють різні фактори, які приводять до порушення відтоку сечі із нирки. До них відносяться: вроджена патологія сечовидільної системи, обтурація сечоводів каміннями, рубцьовими їх звуженнями, туберкульозним ураженням… Отже, піонефроз є вторинним процесом, наслідком інфікування. На щастя, як і карбункул та апостематоз, ця патологія у більшості випадків є одностороння, хоча, при наявності каменів в обох нирках чи сечоводах, може бути і двобічна. Мені доводилося оперувати хворих з піонефрозом єдиної нирки, причиною якого був коралоподібний камінь. Хвора Н., 56 років, медична сестра, якій ще в молодості видалили протилежну нирку з приводу коралоподібного каменю. У той час, ці камені або не оперували, або видаляли камінь разом з ниркою. Біля 20 років камінь знаходився в нирці. Безумовно, що не тільки він, але і супутній запальний процес були причиною порушення відтоку сечі з нирки. Іще до недавна, піонефроз був показом до видалення нирки. У хворої Н. довелося не тільки видалити кораловий камінь, але і зробити корекцію пієлоуретерального сегменту. З часу операції пройшло більше 20 років. Не часто, але, дякувати Богу, бачуся з цією пацієнткою.

Піонефроз

Піонефроз

Та, на жаль, доводиться надавати оперативну допомогу хворим з піонефрозом в термінальній стадії, коли паренхіма нирки повністю знищена і має вигляд – мішка з гноєм. Наступає атрофія судин нирки. Гній настільки обмежений, знаходиться ніби в капсулі, що не завжди приводить до інтоксикації. У таких випадках, дає про себе знати хворому об’єм та прогресуюче збільшення цього рудименту нирки. Тоді вже без операційного втручання не обійтися. І заключається воно у видаленні цього гнійного резервуара. Хвора Є. 67 років протягом 8 років знала, що має піонефроз правої нирки. Страх перед оперативним втручанням не дозволив їй дати згоду на операцію. Дарма я їй говорив, що від операції не треба відмовлятися, на неї необхідно молитися, бо у багатьох випадках, операція є спасінням життя хворого. Пацієнтка була матір’ю моїх друзів. Я досить часто бував у них дома і мав можливість переконувати її в необхідності видалення, так званої, нирки, бо паренхіми там уже не було. Був мішок з гноєм. І тільки тоді, коли цей мішок почав швидко збільшуватися, та появився високий артеріальний тиск, який перевищував цифру 250, хвора дала згоду на оперативне лікування. Після операції прожила ще 4 роки. Гіпертонічна хвороба привела до значних порушень серцево-судинної діяльності, що і стало трагічною причиною (так мені важко вживати слово смерть). Слід відмітити, що операція не завжди проходить гладко. Запальний процес, наявність злук з сусідніми тканинами та органами ускладнює операцію. Безумовно, що її не проведе уролог, який окрім обрізання та кастрації нічого більше не робив і, як ішлося у анекдоті про Микиту Хрущова, нігде і ніколи не вчився.

Не можу не згадати і мамку високого чиновника, який і 10 років тому і тепер, користується благами не плідної праці, а вмінням триматися, як … – не хочу писати що, на плаву. Його мамку перевели до мене в урологічне відділення з міської лікарні. Майже 80 літня жінка здраво оцінювала ситуацію, в якій опинилася. Камінь лоханки великих розмірів затрудняв відтік сечі із нирки. Хронічний калькульозний пієлонефрит перейшов у піонефроз. Контра латеральна нирка не мала функціональні здібності молодого віку. Пацієнтка без зайвих переконань дала згоду на операцію. “Степане Томовичу, раз вам довіряє мій син, то і я вам довіряю – заявила, щиро вірячи і сину і мені. Робіть, що вважаєте за потрібне”. Окрім усього, вона нагадувала мені мою мамку. Така лагідна, довірлива, щира, з такими зморшками на лиці… Два тижні, вечірня температура не була нижчою 38 градусів. І це не дивлячись на застосування високоефективних антибіотиків і грамотно проведеної дезінтоксикаційної терапії. Постійні болі в ділянці нирки в спокої і, особливо, при рухах, загальна слабість. “Мабуть кончина моя вже близько” – з сумом додавала.

Мене не покидали роздуми. Як краще поступити? Видалити нирку разом з каменем, чи видалити камінь і дренувати лоханку? Хронічний запальний процес в нирці та навколо неї може зумовити труднощі та ускладнення під час нефректомії. Камінь великих розмірів, його визначення не спричинить ніяких труднощів та і поза ниркову лоханку знайти, виділити та розкрити не буде важко. Звичним для мене малим розрізом, зробив доступ до нирки, нащупав камінь, розрізав над ним лоханку, видалив камінь діаметром 3см і наклав піелонефростому. Через 10 днів, пацієнтку виписав додому. Молоденька сестричка урологічного відділення кожного другого дня приходила до них додому, перев’язувала. Знаю, що пацієнтка, дякувати Богу, жива.

Як ви уже знаєте, шановні читачі, є два шляхи виникнення піонефрозу. Незважаючи на ідентичність клініки і морфологічних змін, за механізмом розвитку інфікований гідронефроз відрізняється від піонефрозу. При інфікованому гідронефрозі первинним є розширення чашечно-лоханочної системи, а вторинним – приєднання запального процесу. Піонефроз виникає при бурхливому розвитку запалення в паренхімі нирки з її гнійним розплавленням та деструкцією.Спільним для обох шляхів розвитку гнійного процесу є наявність в порожнинній системі нирки гною. Правда, при піонефрозі на пізніх знімках ще можливо визначити функціональні здібності нирки. Та і профілактика інфікованого гідронефрозу та піонефрозу різна. Ліквідація обтураційного процесу до інфікування збереже нирку від атрофії. А своєчасне призначення ефективної протизапальної терапії не допустить розвитку піонефрозу. Гнійний процес при гідронефрозі приводить до збільшення нирки, а піонефроз — до її зморщування. Та, як у народі кажуть – хрін редьки не солодший. Під час цих ситуацій можна втратити нирку. Ризик двобічного процесу, або виникнення його, уже після втрати нирки, ставить під загрозу життя хворого.

Не виключені випадки, коли піонефроз виникає на фоні порушеної функції протилежної нирки. У цій ситуації необхідно докласти усіх зусиль і вміння для збереження піонефротичної нирки. Оперативним шляхом накладають піелонефростому, тобто, відводять гній з нирки. Якщо причиною піонефрозу, чи інфікованого гідронефрозу є камінь, то його обов’язково видаляють. Мені довелося оперувати літню жінку з двобічним коралоподібним нефролітіазом і хронічною нирковою недостатністю з обох сторін одноразово. В правій нирці камінь займав усю порожнинну систему нирки. Чашечно – лоханочна система була помірно розширена. Зліва – нирка надмірних розмірів і наявністю в ній, а точніше в мішку з неї був гній. Спочатку ми видалили корал із правої нирки, залишивши піелонефростому для відведення з неї сечі. Потім розпочали операцію на лівій нирці, яка представляла собою футбольний м’яч. Відсмоктавши біля 3 літрів гною, видалили коралоподібний камінь. Ці камені я зберігав до недавна. Вони разом, з обох нирок, мали вагу більше 500гр. Не дивлячись на те, що справа проведено секційну нефректомію з виключенням артеріального кровоточу, операція на лівій нирці була складнішою. Доводилося виділяти нирку із злук від кишківника, селезінки, підшлункової залози… В післяопераційному періоді, нормалізувались показники сечовини та креатинину крові. На це і можна було розраховувати. Адже були звільнені сечові шляхи правої нирки та відсутня інтоксикаційна дія гною лівої.

Безумовно, що після операції з приводу піонефрозу необхідний нагляд хворого по місцю проживання, не дивлячись на характер проведення оперативного втручання, яке практично повинно бути терміновим.

За останні роки, коли я ще був на державній роботі, будучи завідувачем урологічного відділення Ужгородської ОКЛ, ми налагодили центральну диспансеризацію. У назначений час і день, пацієнт приходив у поліклініку на консультацію до лікаря, який проводив оперативне втручання і не тільки тому, що урологи в районах говорили: “Чого ви прийшли до мене? Ідіть у Ужгород, до тих, котрі вас оперували”. А і тому, що як кажуть у народі: “Чужими руками тільки грань гребсти”. Це уже була “етика” та нові комерційні відношення до хворих та між лікарями, які не гребували і не гребують і тепер, навіть наклепом на колег. Та Бог їм суддя. І в цьому ми часто переконуємося.

Пацієнти, які мають усі підстави інфікування гідронефрозу та появи піонефрозу, повинні пам’ятати хоча б про прочитане в цій невеличкій статті.

Степан Біляк